بخشی از درسنامه جراحی نوآوران دانش:

ارزیابی قبل از عمل در درسنامه جراحی برای تخمین توانایی بیمار در پاسخ­دهی به استرس­های دوره بعد از عمل جراحی است. مطالعات آزمایشگاهی تخصصی و پیچیده و تست‌های اختصاصی هیچ­کدام جایگزین و جانشین یک شرح­حال دقیق و معاینه بالینی کامل نیست.

در درسنامه جراحی آمده است: مشاوره­ها و تست‌های غربالگری قبل از عمل: انجام تمام تست‌های غربالگری گران و توجیه نشدنی است.

اخذ داده حذف Base line برای بیماران بدون علامت توصیه نشده است.

• آزمایش­های غربالگری قبل عمل که طی ۴ ماه اخیر از یک عمل الکتیو به­دست آمده، نیاز به تکرار نخواهد داشت.

CBC:

غربالگری روتین از میزان Hb فقط در افرادی که پروسیجر با میزان بالای از دست دادن خون  یا کسانی که آنمی مخفی یا مجهول برای سیستم درمان دارند، به کار می­رود. بیماران با شرح حال از آنمی، بیماری بدخیم، نارسایی کلیه، اختلالات قلبی، DM، بارداری باید یک میزان Hb پایه سرم داشته باشند.

الکترولیت ها به تعریف درسنامه جراحی:

ارزیابی base line در مورد غلظت الکترولیت­های سرم مثل میزان کراتینین سرم در افرادی که شرح حال و معاینه بالینی شان بیماری مزمن پزشکی­ مثل دیابت، فشار خون، بیماری قلبی عروقی، کلیوی، یا کبدی را مطرح می­کند، مورد نیاز است.

بیمارانی که پتانسیل از دست دادن مایع و الکترولیت دارند شامل افرادی که طولانی­مدت دیورتیک می­گیرند و آنها که استفراغ مکرر دارند و سالخوردگان که در ریسک قابل توجه برای دهیدراتاسیون دارند، و باید سطح مناسب الکترولیت سرم داشته باشند.

U/A:

بیمارانی که علایم مجاری ادراری دارند یا شرح­حال بیماری مزمن مجرای ادراری دارند یا آنها که کاندیدای پروسیجر اورولوژیک هستند، این آزمایش موردنیاز است.

مشاوره بعد از عمل نفرولوژی برای بیماری که برخلاف جایگزینی حجم مایع داخل عروق، کماکان حجم ادرارشان کاهش یافته است، و بویژه افزایش کراتینین پیدا می­کنند، انجام می‌شود.

یک مثال: جراح عمومی باید از کاردیولوژیست (متخصص قلب) برای بیماری که بعد از عمل، MI کرده، بدون توجه به این که  MI چگونه ایجاد شده و چقدر خوش­خیم است، مشاوره بگیرد.

ارزیابی قلبی در مبحث ارزیابی قبل از عمل درسنامه جراحی:

در بیمارانی که کاندیدای انجام پروسیجر پرخطر هستند و بیماری­ها و کوموربیدیتی­های مدیکال بارز همراه دارند مثل بیماران با بیماری عروق کرونری (CAD)، آریتمی قابل­توجه (significant)، بیماری­های عروق محیطی یا سایر بیماری­های ساختاری قلبی (structural)؛ باید ECG گرفته شود.

اکو یا تست استرس قلبی در بیماران با ظرفیت قلبی ضعیف یا عملکرد ضعیف ممکن است نیاز باشد.

ارزیابی ریوی در ارزیابی قبل از عمل در کتاب درسنامه جراحی:

به صورت روتین نیاز به CXR و آزمایش فانکشن ریوی (PFT) نیست.

الف) آنهایی که کاندیدای انجام پروسیجرهای داخل توراکس هستند

ب) و یا کسانی که نشانه­ها و علایم بالینی دال بر وجود بیماری فعال ریوی دارند.

• ریسک عوارض ریوی بعد از عمل با بالا رفتن کلاس ASA بیش‌تر می‌شود.

اقدامات قبل عمل که می­تواند عوارض بعد از عمل را کاهش دهد شامل ترک سیگار حداقل ۶ هفته قبل عمل، [ورزش دادن و تقویت training] عضلات­ دمی، درمان برونکودیلاتور، درمان آنتی­بیوتیک برای عفونت­های قبلی و پیش­درمانی بیماران آسمی با استروئید می­باشد.

بیماران خاص:

1ـ بیماران با اختلال کلیوی:

AKI شامل محدوده­ای از ARF شامل تغییرات کوچک در مقدار کراتینین سرم تا از دست دادن کامل کارکرد کلیه و نیاز به دیالیز می­باشد. AKI می­تواند به موارد رنال، پست­رنال، پره­رنال تقسیم شود، شایع‌ترین دلیل حول­وحوش جراحی،  AKI ثانویه به ATN است. فاکتورهای همراه با افزایش ریسک AKI شامل سن، سابقه­ی بیماری کلیوی، EF کم‌تر از ۳۵%، ایندکس قلبی ۷/۱>، HTN، بیماری عروق محیطی، DM، جراحی اورژانسی و نوع جراحی است. جراحی با ریسک بالا شامل جراحی عروق کرونری، جراحی دریچه قلبی، جراح آنوریسم آئورت، جراحی پیوند کبد می­باشد.

آنمی نورموسیتیک، نرموکرومیک که اغلب در بیماران دچار CKD دیده می‌شود، به خوبی تحمل می‌شوداما احتمال عوارض عفونی بیش‌تر خواهد شد. اینها ناقلین پاتوژن­های قابل انتقال از خون هستند و اینها به­علت سابقه انتقال خون متعدد، آنتی­بادی­های زیادی هم دارند. این تنوع­ها می­تواند سبب اختلالاتی در آزمایش­های مرتبط با انتقال خون ایجاد کند. به­ویژه در آزمایشات typing [گروه­های خونی] و نیز در آزمایشات غربالگری [مثل PT، PTT، INR و…] هم می­تواند اختلالاتی ایجاد کند.

اختلالات انعقادی ثانویه به استفاده از هپارین در طی دیالیزهای متعدد یا اختلالات انعقادی همراه با سندرم اورمی ممکن است منجربه افزایش خونریزی حین عمل جراحی یا حول­وحوش عمل جراحی شود. پروفایل انعقادی می­تواند به شناسایی نقص­های درونی اختلالات انعقادی کمک کند. DDAVP سبب آزاد شدن مولتی­مرهای فون ویلبراند از سلول­های اپی­تلیالی خواهد شد. بنابراین دوز DDAVP قبل از عمل جراحی می­تواند در مدیریت اختلالات انعقادی و ترومبوسیتوپاتی­های بیماری CKD به کار رود.

در درسنامه جراحی میخوانیم توزین (وزن کردن) روزانه بیمار و ثبت دقیق intake و out put بیمار [در تمام بیماران دچار اختلال کارکرد کلیه] لازم و ضروری است. حفظ حجم متعادل داخل عروقی (euvolemia) و حفظ جریان خون کلیه اهداف درمانی اصلی در مدیریت بیماران CKD یا AKI در دوران حول­وحوش جراحی می­باشد. اجتناب از افت فشارخون و تجویز دقیق داروها می­تواند از تشدید نارسایی کلیه در این بیماران جلوگیری کند. بیش‌تر داروها دارای اثرات سمیت کلیوی هستند و دوز داروها براساس درجه نارسایی کلیه بیماران باید مکرراً و در طی ویزیت­های مختلف تنظیم شود.

توجه: تجویز مسکن در دوره حول­وحوش عمل جراحی نیز نیازمند توجه ویژه­ای در بیماران CKD یا AKI می­باشد. اپیوئیدها در بیماران CKD تجمع پیدا می­کنند [و دفع نمی­شوند] که این افزایش سطح اپیوئیدها، سبب اختلال تنفسی این بیماران (دپرسیون تنفسی) خواهد شد.

• داروهای NSAID به­علت اثرات جانبی نفروتوکسیک که دارند، در این بیماران توصیه نمی­شوند.

وضعیت الکترولیت­ها به خصوص P-Mg-K-Ca باید در این بیماران  به دقت پیگیری شود.

حضور داروساز بالینی در تجویز دارو و تعیین دوزاثر دارو بسیار مهم است.

2ـ بیماران با اختلال کارکرد کبدی:

آزمایش روتین با تست‌های بیوشیمی قبل عمل، برای اهداف غربالگری در بیماران بدون علامت و بدون فاکتور خطر یا شواهد معاینه بالینی جهت شناسایی بیماری­های کبد توصیه نمی‌شود.

زمانی که برپایه معاینه بالینی و یا آزمایشات غیرنرمال کبدی شواهد بیماری کبدی وجود دارد باید بررسی­های کامل شامل تست‌های بیوشیمی و سرولوژیک برای هپاتیت ویروسی یا بیماری کبدی خودایمن یا اختلالات متابولیک و ارزیابی رادیولوژیک شامل CT و MRI و سونو انجام شود.

بیماران سیروزی باید طبق طبقه­بندی child-pugh و مدل نمره­دهی MELD جهت بیماران با بیماری مرحله آخر کبد، بررسی و ارزیابی قبل عمل شوند.

توجه:درکلاس A Child جراحی الکتیو به خوبی تحمل می‌شود، با آماده سازی، بیماران کلاس B، Child (به جز آنها که تحت رزکشن وسیع کبد یا جراحی قلبی قرار می­گیرند) به خوبی عمل جراحی الکتیو را تحمل می­کنند. هم‌چنین جراحی الکتیو کلاس C سیروز، کنتراندیکه است.

نمره MELD براساس بیلی­سرم،  cr و INR، نمره­بندی بین ۶ تا ۴۰ است. نمره ۶ مرحله­ اولیه بیماری را و نمره­ ۴۰ بیماری شدید را منعکس می­کند.

در بیماران با  >MELD ۸  که تحت لاپاروسکوپکی کوله­سیستکتومی قرار بگیرند، مرگ صفر درصد است. در بیماران با امتیاز MELD ۱۲ تا ۱۵، مرگ­ومیر ۲۵% دارند.

بیماران با بیماری کبدی پیشرفته در خطر افزایش میزان آسیت هستند. آسیت خطر از هم گسیختن زخم و فتق جدار شکم بعد از جراحی شکم را افزایش می­دهد. هم‌چنین آسیت با حجم بالا باعث اختلال تنفس و ونتیلاسیون می‌شود. آسیت طی جراحی درناژ می‌شود. ولی  بعد از چند روز تجمع پیدا می­کند. کنترل قبل از عمل آسیت با دیورتیک یا شانت از طریق ورید ژوگولار و اینترهپاتیک سیستم پورت وکاوال می­باشد. (TIPS). درمان طبی برای آسیت، شامل محدودیت دریافت نمک تا  ۲ به­همراه اسپیرونولاکتون و فوروزماید است.

اسیت کبدی و هرنی در درسنامه جراحی:

ابتدا باید اسیت با درمان دارویی کنترل شود و سپس عمل هرنی انجام شود. عمل هرنی به هیچ وجه در این بیماران اولویت ندارد.

علت زمینه­ای اختلال کبدی بسیاری از بیماران به­طور عمده الکل است. بنابراین در دوره حول­وحوش عمل این بیماران در ریسک محرومیت الکل قرار دارند.  بیماران الکلی با تجویز آرام­بخش­های مناسب از خطر محرومیت الکل محافظت می شوند.

بیماران با اختلال کبد در ریسک افزایش خونریزی قرار دارند. این اختلال هموستاز می­تواند به دلیل کاهش ساخت فاکتورهای انعقادی به­دلیل اختلال ساخت کبدی یا کاهش ذخایر ویتامین K، به­دلیل سوءتغذیه یا کاهش جذب روده­ای باشد.

اختلالات پلاکت از نظر درسنامه جراحی، هم به­شکل اختلال در تعداد و هم اختلال در کارکرد می­تواند باعث تمایل این بیماران به خونریزی باشد. در بیماران با بیماری پیشرفته کبد، به­علت Sequestration طحالی، پورتال­ هایپرتانسیون و تخریب پلاکت­ها رخ می­دهد. سرکوب مغز استخوان که توسط الکل ایجاد می‌شود هم در ایجاد اختلالات پلاکتی نقش دارد.

بیماران کبدی در درسنامه جراحی در معرض خطر بالای سوءتغذیه انرژی یا پروتئین هستند و بیماران کلستاتیک در معرض خطر عدم جذب ویتامین­های محلول در چربی می­باشند. بیماران الکلی با نارسایی کبد اغلب کمبود تیامین و فولات دارند و سطح mg و k پایین دارند. (k و mg دفع می­کند) و باید به­صورت تهاجمی این اجزا (mg و K) جایگزین شود تا از اختلال متابولیسم گلوکز و آریتمی قلبی جلوگیری شود.

• سندرم ورنیکه کورساکوف (شامل آتاکسی، افتالموپلژی، گیجی) درصورت عدم تجویز تیامین قبل از گلوکز رخ می­دهد.